更新日：2025年05月27日
当院では以下の項目について、その使用量・利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
| 項目 | 単位 | 金額 |
| 《 入院にかかわる諸費用 》 | ||
| 病室電気製品利用料(病室付けテレビ等) | 1日 | 330円 |
| 付添寝具貸出料(布団のみ) | 1日 | 110円 |
| 付添寝具貸出料(ベッドのみ) | 1日 | 110円 |
| 付添寝具貸出料(布団とベッド) | 1日 | 220円 |
| 洗濯乾燥機(1階サービス棟)使用料 | 1回 | 300円 |
| 《 証明文書作成料 》(ここに掲げたもの以外の書類につきましては、お申込の都度ご案内いたします) | ||
| 死亡届 | 1通 | 4,400円 |
| 病院規定様式の診断書 | 1通 | 2,200円 |
| 支払い証明書 | 1通 | 1,100円 |
| 保険会社様式の診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 身体障害者診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 保険会社様式の死亡診断書 | 1通 | 6,600円 |
| 運動可否判定書 | 1通 | 3,300円 |
| 後遺障害診断証明書 | 1通 | 6,600円 |
| 自賠責診断証明書(警察への提出用) | 1通 | 2,200円 |
| 自賠責診断書 | 1通 | 6,600円 |
| 自賠責明細書 | 1通 | 2,200円 |
| 特定疾患診断書 | 1通 | 4,400円 |
| 《 その他 》 | ||
| 診察券再発行料 | 1枚 | 110円 |
| 診療録の開示手数料(カルテのコピー代) | 1枚 | 22円 |
| 診療録の開示に伴う画像データＣＤ代 | 1枚 | 3,300円 |
| 死後処置料 | 1回 | 8,800円 |
| 死体検案料 | 1回 | 15,000円 |
| 沐浴衣 | 1着 | 1,100円 |
| 乳がん検診 | 1回 | 7,700円 |
| 訪問リハビリ等のための車代(5km未満) | 1回 | 220円 |
| 訪問リハビリ等のための車代(5km以上) | 1回 | 550円 |
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